Médecin traitant : mon parcours de soins coordonnés

Pour bénéficier des meilleurs remboursements possibles, vous devez avoir choisi et déclaré un médecin traitant, c’est-à-dire vous inscrire dans le parcours de soins coordonnés. Vos frais de santé sont alors pris en charge par l’Enim* à hauteur de 70 % du tarif de base. À défaut de médecin traitant, donc hors du parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement chute à 30 %.
 
 

La déclaration de médecin traitant

Les avantages du parcours de soins coordonnés
 

La déclaration de médecin traitant n’est pas obligatoire mais elle conditionne le niveau de vos remboursements. En effet, si vous déclarez un médecin traitant et que vous le consultez, vous êtes dans le parcours de soins coordonnés et bénéficiez du meilleur taux pour le remboursement de vos frais de santé: 

  • Dans le parcours de soins coordonnés, l’Enim vous rembourse 70 % du tarif conventionnel. 
  • Hors du parcours de soins coordonnés, l’Enim vous rembourse 30 % du tarif conventionnel. 
 
À savoir 
Avant de consulter un médecin, renseignez-vous sur ses honoraires : 
Un médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel.  
Un médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres et est donc autorisé à dépasser le tarif conventionnel.
Ce dépassement n’est pas pris en charge par l’Enim mais peut l’être par votre complémentaire santé. 
Vous trouverez ces renseignements sur le site de l’Assurance maladie
 
 
Vous êtes dans le parcours de soins coordonnés si :
  • vous consultez votre médecin traitant ;
  • vous consultez le remplaçant de votre médecin traitant ;
  • vous consultez un médecin sur orientation de votre médecin traitant.
Vous n’êtes pas dans le parcours de soins coordonnés si :
  • vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ;
  • vous consultez un médecin qui n’est pas votre médecin traitant ;
  • vous consultez un médecin sans avoir été orienté par votre médecin traitant.
Si vous avez déclaré un médecin traitant, vous pouvez consulter directement, c’est-à-dire sans passer par lui, les spécialistes suivants tout en étant remboursé au meilleur taux :
  • un ophtalmologue pour une prescription de lunettes, un dépistage ou le suivi d’un glaucome.
  • un gynécologue dans le cadre des consultations périodiques, d’un suivi ou d’une interruption volontaire de grossesse (IVG).
  • un psychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans.
  • un stomatologue pour des soins de prévention bucco-dentaire, des soins conservateurs (obturations dentaires définitives, soins d’hygiène bucco-dentaire), des soins chirurgicaux (extractions dentaires, lésions osseuses et gingivales), des prothèses dentaires ou des traitements d’orthopédie dento-maxillo-faciale.
Vous êtes également remboursé au meilleur taux pour :
  • les consultations chez un spécialiste qui sont en rapport avec la pathologie pour laquelle votre médecin traitant vous a adressé à lui.
  • la consultation d’un autre médecin en cas d’urgence médicale ou d’absence de votre médecin traitant.
  • la consultation d’un autre médecin si vous êtes en déplacement ou en congés loin de votre zone de résidence habituelle.

 

Choisir un médecin traitant

Le médecin traitant est celui que vous choisissez pour vous soigner habituellement et vous orienter vers les soins dont vous avez besoin. Il est votre interlocuteur privilégié. 
 
Votre médecin traitant peut être :
  • un médecin généraliste ou spécialiste exerçant à son cabinet, à l’hôpital ou dans un centre de santé.
  • un médecin proche de votre domicile ou de votre lieu de travail. Il n’y a pas de contrainte géographique pour le choix de votre médecin traitant.
  • le médecin de famille ou le médecin référent que vous avez déjà. Dans ce cas, vous devez le déclarer comme votre médecin traitant.
Le choix du médecin traitant est :
  • nominatif : vous ne pouvez pas choisir un cabinet de groupe comme médecin traitant. Mais votre médecin traitant peut travailler dans un cabinet de groupe. Ainsi, lorsqu’il n’est pas disponible, vous pouvez consulter un médecin du même cabinet et être remboursé au même taux.
  • unique : vous ne pouvez choisir qu’un seul médecin traitant, même si vous ne séjournez pas toute l’année dans la même résidence. Dans ce cas, optez pour ce qui est le plus commode pour vous. Et sachez que si vous devez consulter un médecin autre que votre médecin traitant, loin de votre résidence habituelle, vous êtes remboursé au même taux.
> Pour les enfants
Les enfants, à partir de l’âge de 16 ans, doivent choisir leur propre médecin traitant, qui peut être ou non le même que celui de leurs parents. Si ce choix est libre, le formulaire de déclaration de médecin traitant doit toutefois, jusqu’à leur 18e anniversaire, être signé par le père, la mère ou le titulaire de l’autorité parentale. 
 
> Pour les étudiants
Les étudiants peuvent choisir un médecin traitant qui exerce soit dans la ville de leurs parents, soit dans celle où ils étudient. Il n’y a pas de contrainte géographique.
 
> En maison de retraite
Si vous vivez en maison de retraite, vous êtes libre de choisir votre médecin traitant. Vous n’êtes pas obligé de choisir le médecin de l’établissement.
 

Déclarer un médecin traitant

À la première consultation chez le médecin que vous avez choisi comme médecin traitant, remplissez et signez avec lui le formulaire de déclaration de choix du médecin traitant, puis envoyez-le au centre de prestations maladie dont vous dépendez.
 
Vous pouvez obtenir un formulaire de déclaration de choix du médecin traitant :
Si un médecin refuse d’être votre médecin traitant, informez votre centre de prestations maladie.
 

Changer de médecin traitant

Vous pouvez changer de médecin pour cause de déménagement, en raison de la cessation d’activité de votre médecin traitant ou pour tout autre motif d’ordre personnel. Il n’y a ni condition à remplir, ni justification à fournir pour changer de médecin traitant.
 
Il vous suffit de remplir et de signer avec le médecin choisi comme nouveau médecin traitant une nouvelle déclaration de choix du médecin traitant puis de l’envoyer à votre centre de prestations maladie. Cette nouvelle déclaration annule votre choix précédent.
 

Vos remboursements

L’Enim rembourse les soins de ses assurés actifs, pensionnés et de leurs ayants droit dans les mêmes conditions que celles du régime général des salariés. Certains frais, comme le ticket modérateur, le forfait hospitalier ou encore la participation forfaitaire de 1 euro, restent à votre charge. 
 
Consultez le site de l’Assurance maladie pour plus d’informations sur :
 

Le forfait de 18 euros à l’Enim

Le 1er mars 2011, dans le cadre de la maîtrise de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, le seuil d’application de la participation forfaitaire de 18 euros sur les actes coûteux a été relevé. Ce forfait, à la charge des assurés à la suite d’actes onéreux thérapeutiques ou diagnostiques réalisés en cabinet de ville, dans un centre de santé ou en établissement de santé (hôpital, clinique), intervient désormais pour les actes médicaux d’un montant minimum de 120 euros (contre 91 euros auparavant) et pour ceux affectés d’un coefficient supérieur ou égal à 60 (contre 50 auparavant). 
 
Avant le 1er mars 2011 : 
  • Si l’acte était inférieur à 91 euros, l’Enim vous remboursait 80 % de son montant et laissait 20 % à votre charge.
  • À partir de 91 euros, l’Enim vous remboursait 100 % de l’acte, après avoir déduit un forfait de 18 euros.
 
Depuis le 1er mars 2011 : 
 

  • Si l’acte est inférieur à 120 euros, l’Enim vous rembourse 80 % de son montant et laisse 20 % à votre charge.
  • À partir de 120 euros, l’Enim vous rembourse 100 % de l’acte, après avoir déduit un forfait de 18 euros.
Concrètement, ces nouvelles modalités augmentent votre participation pour les actes compris entre 91 euros et 120 euros, en laissant à votre charge un ticket modérateur de 24 euros maximum pour une dépense de 120 euros.
 
 
 
 
Exemples
  • Victime d’une affection de la rétine responsable d’un trouble visuel, on vous propose un traitement par photo-coagulation au laser. Le tarif de cet acte est de 125,40 euros, supérieur au seuil d’application du forfait de 18 euros. La part restant à votre charge correspond donc à la part forfaitaire de 18 euros.
  • On vous fait une échographie-doppler du cœur. Le tarif étant de 95,16 euros, inférieur au seuil d’application du forfait de 18 euros, cet acte est remboursé à 80 % par l’Enim. La part restant à votre charge correspond donc à 20 % du montant, soit 19,03 euros.
Améliorez la prise en charge de vos soins 
L’Enim rembourse la partie obligatoire de vos dépenses médicales. Des aides existent pour couvrir tout ou partie des frais qui restent à votre charge : la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C*) ou l’aide pour une complémentaire santé (ACS*), selon vos ressources. Consultez la page Des aides pour l’accès aux soins.
 
 

Taxi conventionné, déplacement remboursé

Un déplacement en taxi prescrit par un médecin peut être pris en charge par l’Enim si le véhicule est conventionné avec l’Assurance maladie. Dans ce cas, il arbore le logo bleu « Taxi conventionné - Organismes d’assurance maladie » sur sa vitre arrière droite. Si le taxi n’est pas conventionné, le coût du déplacement est intégralement à votre charge.
 
Pour connaître les taxis conventionnés proches de chez vous, appelez l’Assurance maladie au 36 46 (prix d’un appel local depuis un poste fixe), du lundi au vendredi. 
 
Le remboursement est de 65 % sur la base de la distance parcourue entre le lieu où vous vous trouvez et la structure de soins la plus proche, voire de 100 % dans certaines situations. Pour chaque trajet, une franchise est déduite de ce remboursement.
Le chauffeur de taxi peut être payé directement par l’Enim. Sinon, envoyez à votre centre de prestations maladie la prescription médicale de transport et la facture établie par le chauffeur de taxi, accompagnés si nécessaire du formulaire de l’accord de demande d’entente préalable.
 
 
CONTACT : REMBOURSEMENTS DE SOINS 
Tél. : 

Du lundi au vendredi de 9h à 17h

Enim - Centre de prestations maladie de Saint-Malo (CPM1) 
Arsenal de la marine - Quai Solidor 
35 415 Saint-Malo Cedex
ue.mine]ta[opds.1mpc


Enim - Centre de prestations maladie de Lorient (CPM2) 
33 boulevard Cosmao-Dumanoir 
CS 87770
56327 Lorient Cedex
ue.mine]ta[opds.2mpc
 
Mis à jour le 
18/09/17