Rapport détaillé de Décès - RPM/102 Cerfa n°11505/014

LE RAPPORT DETAILLE DOIT ETRE ADRESSE A L'ENIM DES L’ARRIVEE AU PORT
(Décret du 17 juin 1938, relatif à la réorganisation et à l’unification du régime des marins modifié, article 9 et 22)

Informations sur L’employeur / Le capitaine / Le patron / L'armement

Genre de navigation

Tél.

Informations sur la victime

Numéro de sécurité sociale

Les informations relatives à l’évènement

Heure

:
(En cas de décès à bord)
Maximum 400 caractères
Maximum 400 caractères
Maximum 400 caractères
Maximum 400 caractères
Maximum 400 caractères
Extensions autorisées : pdf gif jpg png

La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausse déclarations (article L.313-1, L. 441-1, à 442-12 du code pénal).

Image CAPTCHA
Saisir les caractères affichés dans l'image.